Jeg kender desværre ikke svaret. Kender kun til det omvendte problem (med for meget) Jeg har fundet lidt på nettet, har ikke haft tid til at læse det hele igennem, så ved ikke om der står noget om det forhøjede tal.
..
Spontan abort og abortus habitualis
Ufrivillig abort – også kaldet spontan abort – sker desværre ret ofte. Op til 30 % af alle graviditeter afsluttes med en spontan abort.
De fleste af disse sker meget tidligt og påvises kun ved en forbigående positiv graviditetstest; men i 10 – 12 % af alle graviditeter optræder aborten så sent, at et fosteranlæg kan påvises ved ultralydsskanning, og det er som regel nødvendigt at foretage en udskrabning.
Knapt 1 % af alle kvinder aborterer tre eller flere gange i træk. I disse tilfælde taler man om abortus habitualis.
Heldigvis lykkes det for flertallet af kvinder med abortus habitualis at få deres ønskebarn efter et større eller mindre antal graviditeter.
Desværre bliver en mindre del ved med at abortere i graviditet efter graviditet, og nogle har selv efter op til 10 aborter ikke født.
Disse kvinder stiller naturligt nok sig selv en lang række spørgsmål:
| Aborterer jeg på grund af usund levemåde? Holder jeg mig nok i ro i graviditeten? Får jeg vitaminer nok? Er der farlige stoffer på min arbejdsplads? |
Der opstår også hyppigt overvejelser, om aborterne skyldes uforligelighed mellem manden og kvinden, eller om det er fejl i arveegenskaberne hos en af parterne, som er skyld i at fosteret dør.
Til toppen
Undersøgelse af par med abortus habitualis
På klinikker, som har erfaring med undersøgelse af patienter med abortus habitualis, foretages undersøgelserne efter retningslinier, som kan variere fra afdeling til afdeling. De fleste klinikker er dog enige om at gennemføre en række basale undersøgelser. Nogle klinikker kan derudover foretage en række supplerende undersøgelser.
Under den første konsultation vil lægen ved hjælp af oplysninger fra jer og tidligere journaler søge at få et overblik over forløbet af de tidligere graviditeter. Dette kan ofte være en ret kompliceret affære. Lægen vil indsamle oplysninger om jeres helbredstilstand i øvrigt, og om der er betydende arvelige faktorer i jeres familier. Oplysningerne om de undersøgelser og behandlingsforsøg, der hidtil er foretaget, vil også blive vurderet.
Til toppen
Basale undersøgelser
De første undersøgelser, er typisk undersøgelser for:
1) Misdannelser i livmoderen
En røntgenundersøgelse med kontrastmiddel kaldet ”HSG”, kikkertundersøgelse kaldet ”hysteroskopi” eller ultralydsundersøgelse efter indsprøjtning af vand i livmoderen kaldet ”vandskanning”.
De misdannelser i livmoderen, der kan have betydning for abortus habitualis, er typisk medfødte skillevægge, der kan være så tynde, at moderkagen ikke kan vokse ordentligt fast, hvis fosteret sætter sig fast på dem. Hvis der er muskelknuder lige under livmoderslimhinden, kan moderkagen formentligt også have svært ved at vokse ordentligt fast, hvilket resulterer i abort.
Sammenvoksninger i livmoderhulen, der kan være en følge af tidligere aborter og udskabninger, kan måske også forhindre fosteret i at udvikle sig og derved fremkalde abort.
Misdannelser i livmoderen, som kan være af betydning for abortus habitualis findes hos ca. 5 % af patienterne.
Til toppen
2) Kromosomundersøgelse af jeres blod
Kromosomundersøgelsen foretages ved at tælle antallet af kromosomer i cellerne i en blod-prøve og vurdere deres udseende. Hos ca. 5 % af mænd/kvinder fra par med abortus habitualis har to kromosomstykker byttet plads (en såkaldt translokation), og dette kan medføre abort i op til 50 % af parrets graviditeter.
Til toppen
H ormonundersøgelser
Hormonet progesteron, som dannes i æggestokken i perioden efter ægløsningen og under den tidlige graviditet, er nødvendigt for at bevare en graviditet. I mange år mente man at for lav dannelse af dette hormon kunne være en årsag til ufrivillig abort og abortus habitualis. Nogle få tilfælde af abort forårsages utvivlsomt af dårlig progesteron-produktion; men i langt de fleste tilfælde, hvor man måler en lav progesteronkoncentration hos en gravid kvinde, der senere aborterer, er denne formentlig en følge af, at fosteret af andre årsager ikke er levedygtigt.
Nogle undersøgelser tyder på, at kvinder, der har det såkaldte polycystiske ovariesyndrom (PCOS), hvor der ved ultralydsskanning ses mange små ægblærer på æggestokkene, har øget risiko for abort og abortus habitualis. Disse kvinder vil som regel være overvægtige, have uregelmæssige menstruationer og have svært ved at blive gravide uden hormonbehandling. Ved blodprøver vil man finde forhøjet koncentration af anti-Müllersk hormon (AMH) og hyppigt også af det luteiniserende hormon (LH) og det mandlige kønshormon testosteron.
Ved abortus habitualis findes ofte nedsat koncentration af stofskiftehormonerne, der produceres i skjoldbruskkirtlen.
Dette skyldes oftest, at kvinden har dannet antistoffer mod denne kirtel. Det er uvist, om det er manglen på stofskiftehormonerne, eller om det er den unormale immunologiske reaktion, som er årsag til den øget abortrisiko hos disse kvinder.
Til toppen
4) Immunologiske undersøgelser
På de fleste klinikker, der arbejder med abortus habitualis, vil man i dag tilbyde undersøgelse for en række faktorer i blodet, som har betydning for immunsystemetsa) funktion.
I mange undersøgelser har man fundet, at kvinder med abortus habitualis hyppigere har såkaldte autoantistofferb) i blodet end kvinder, der har fået børn uden problemer.
Nogle mener, at disse antistoffer er i stand til direkte at forårsage abort ved at skade moderkagen.
Andre mener, at antistofferne blot er et symptom på, at disse kvinder har et dårligt reguleret og for aggressivt immunsystem. Sidstnævnte forskere mener, at det, som forårsager aborterne, er lokaltvirkende substanser, som kaldes cytokinerb), som dannes af de hvide blodlegemer i moderkagen. Disse cytokiner er svære at måle direkte i blodet, og derfor må man som oftest nøjes med at undersøge faktorer (bl.a. autoantistoffer, mannan-bindende lektin (MBL) og bestemte vævstyperb)) i blodet, som indirekte kan give os oplysninger om immunsystemets tilstand.
Bestemmelse af disse faktorer har dog klinisk betydning, idet nogle er knyttet til en øget risiko for ny abort hos kvinder med abortus habitualis.
Da en del af de immunologiske forstyrrelser, der menes at forårsage abortus habitualis, kun findes lokaliseret i livmoderslimhinden, kan man ikke altid forvente at finde noget unormalt i blodprøver, selvom der er en immunologisk årsag til aborterne.
Til toppen
Blodstørkningsfaktorer
I dag vil man på de fleste klinikker også undersøge en række blodstørkningsfaktorer, som måske har betydning for abortus habitualis. Nogle af disse faktorer måles direkte i blodet, hvorimod andre påvises ved at undersøge for ændringer i de gener, der danner størkningsfaktorerne. Sådanne genændringer er bl.a. faktor II og faktor V Leiden mutationerne.
Fælles for de størkningsfaktorer, som har interesse ved undersøgelse for abortus habitualis er, at det er faktorer, der øger risikoen for dannelse af blodpropper i hele organismen, og derfor måske også i moderkagen. Hvis der dannes mange blodpropper i moderkagen, mister denne sin funktion, og fosteret dør. Der er enighed om, at tilstedeværelse af det såkaldte lupus antikoagulans i blodet medfører øget risiko for blodpropdannelse i ben og lunger samt øget risiko for abort. Det er mere uklart hvilken rolle de såkaldte cardiolipinantistoffer spiller for risikoen for blodpropdannelse og abort med mindre koncentratioen er meget høj.
Der er ret klart holdepunkt for, at tilstedværelse af faktor II og faktor V Leiden mutationerne medfører en øget risiko for abort og i særlig grad sen abort.
Til toppen
Immunsystemet
Immunsystemet består af de hvide blodlegemer og en række faktorer, disse producerer. Det drejer sig blandt andet om antistoffer, som kan være rettet mod bakterier og bestanddele af menneskelige celler, samt cytokiner, der er budbringere mellem de hvide blodlegemer. Den væsentlige funktion af immunsystemet er at bekæmpe infektioner (virus og bakterier) samt unormale celler (f.eks. kræftceller), der opstår i organismen. |
Til toppen
Autoantistoffer
Autoantistoffer, cytokiner, mannan-bindende lektin (MBL) og vævstyper er alle faktorer, som udgør dele af det komplicerede netværk, vi kalder immunsystemet. Autoantistoffer er antistoffer dannet mod dele af ens egne celler. Nogle autoantistoffer er skadelige for de celler, de er rettet imod, hvorimod andre autoantistoffer er udskadelige i sig selv; men er et symptom på, at immunapparatets celler er for aggressive mod organismens øvrige celler.
Cytokiner er molekyler, der virker som budbringere mellem nærtliggende hvide blodlegemer. Nogle cytokiner fremmer de hvide blodlegemers antistofdannelse, hvorimod andre fremmer deres aggressivitet overfor andre celler. MBL har betydning for bekæmpelse af infektioner. Hvis MBL koncentrationen er lav, kan der lettere dannes cytokiner, der skader graviditeten.
Vævstyper er arvelige faktorer, der har stor betydning for, hvordan immunsystemet reagerer på fremmede celler, og de har også betydning for (den unormale) tilbøjelighed til at reagere mod organismens egne celler. |
Til toppen
Samlet risikovurdering
Ved hjælp af resultaterne fra ovennævnte undersøgelser og oplysninger om kvindens alder og antallet af aborter, kan man give et rimeligt pålideligt skøn for chancen for at næste graviditet går godt uden nogen form for behandling. Dette er en stor hjælp, når parret skal tage stilling til, om de overhovedet tør forsøge ny graviditet, samt om de skal tage imod forskellige behandlings-tilbud, som er ressourcekrævende og kan medføre bivirkninger. Hvis risikovurderingen tyder på en meget dårlig prognose, kan adoption være den bedste løsning.
Til toppen
Behandling
Generelt må man desværre sige, at langt de fleste behandlinger af abortus habitualis ikke er særligt godt underbygget i videnskabelige undersøgelser. Da chancen for en vellykket graviditet uden nogen behandling efter 3 eller 4 aborter stadig er rimelig stor (50-60 %), vil behandlingen ofte resultere i en vellykket graviditet – også selvom den reelt er virkningsløs. Derfor bør de forskellige behandlingsformer af abortus habitualis testes i klinisk kontrollerede undersøgelser. Klinisk kontrollerede er undersøgelser af effekten af en medicinsk eller kirugisk behandling efter et princip, hvor behandlingen tilbydes til halvdelen af en gruppe patienter (hyppigt udvalgt ved lodtrækning), og resultaterne sammenlignes med en lige så stor gruppe tilfældigt udvalgte patienter, som enten ikke behandles eller tildeles inaktiv (placebo) behandling. Ved den ideelle dobbelt-blinde placebo-kontrollerede undersøgelse ved patienter eller behandlere intet om, hvem der får henholdsvis behandling eller placebo-behandling, mens undersøgelsen foregår.
Nogle behandlingsformer har slet ikke undergået en sådan testning, og andre er kun testet i små undersøgelser.
Til toppen
Risikofaktorer for abortus habitualis
- Antistoffer mod egne celler (autoantistoffer)
- Mangel på bestemte immunologiske substanser i blodet (bl.a. MBL)
- Ubalance i bestemte immunologiske substanser ved moderkagen (cytokiner)
- Bestemte vævstypekombinationer hos kvinden og måske manden
- Øget størkningstendens i blodet
- Misdannelser i livmoderen
- Overvægt og forhøjet koncentration af mandligt kønshormon
- Kromosomfejl (translokation) hos kvinden eller manden
- Alder
- Antal tidligere aborter
|
Til toppen
Misdannelser i livmoderen
Hvis man finder betydelige misdannelser i livmoderen, vil man som regel søge at korrigere disse ved operation. Ingen af de anvendte operative indgreb har været testet i klinisk kontrollerede undersøgelser. Man ved altså reelt ikke, om operation hjælper. Hvis der findes en tynd skillevæg, der opdeler livmoderen i to kamre, vil man hyppigt fjerne denne med en kikkertoperation i livmoderen, således at man undgår at åbne livmoderen. Hvis der er sammen-voksninger i livmoderen, kan de også klippes over ved kikkert-operation.
Til toppen
Kromosomfejl
Hvis der er fundet kromosomfejl hos manden eller kvinden, kan der ikke umiddelbart ændres på dette. Da de fleste af disse højst vil medføre en abortrisiko på 50 %, vil det lykkes langt de fleste at gennemføre graviditeten og få et sundt barn efter 1-2 yderligere forsøg på graviditet.
Man vil normalt tilråde, at der i disse graviditeter foretages en undersøgelse af fosterets kromosomer ved hjælp af moderkage- eller foster-vandsprøve.
Hvis et par, hvor en af parterne har en kromosomfejl, har gennemgået særligt mange aborter (fem eller flere), eller der er problemer med at blive gravid, kan man overveje at foretage såkaldt præimplantations-genetisk diagnostik, hvor man foretager reagensglasbehandling (IVF) af kvinden. Efter at æggene er taget ud af æggestokkene og
befrugtet med mandens sæd, kan man undersøge en celle fra hvert befrugtet æg. Man kan så identificere de delte æg, der har kromosomfejl, således at man udelukkende lægger raske æg op i kvindens livmoder.
Man skal dog som regel gennemgå en del af disse behandlinger inden det lykkes, så i de fleste tilfælde vil det være hurtigere og mindre belastende at forsøge gravditet igen uden forsøg på behandling.
I nogle få tilfælde, hvor der foreligger en kromosomfejl hos kvinden eller manden, vil man tilråde brug af donoræg eller donorsæd.
Til toppen
Hormonforstyrrelser
Selvom et vist niveau af progesteron i blodet er en nødvendighed for at bevare en graviditet, har man ikke kunnet vise, at behandling med hormonet under graviditeten mindsker risikoen for abort. De undersøgelser, der er foretaget, er dog ikke udført på kvinder med påvist dårlig progesteron-produktion. Derfor kan det ikke udelukkes, at hormonet kan være gavnligt hos nogle få kvinder, der har fået påvist dårlig progesterondannelse efter æg-løsningen.
Overvægt findes ofte hos kvinder med PCOS, og man må formode at et vægttab ville kunne nedsætte abortrisikoen. En kortvarig behandling med p-piller kan forud for næste graviditetsforsøg teoretisk set være gavnlig hos disse kvinder, idet den undertykker det mandlige kønshormon, som hyppigt er forhøjet. Der foreligger dog ikke undersøgelser, der bekræfter dette.
Der er ikke holdepunkt for at behandling med Metformin, der anvendes til behandling af sukkersyge, nedsætter risikoen for abort hos kvinder med PCOS og abortus habitualis.
Ved påvisning af lav koncentation af stofskiftehormonet henviser vi til specialafdelingen for stofskiftesygdomme på Rigshospitalet, som vurderer, om der skal gives behandling for lavt stofskifte.
Til toppen
Immunologiske forstyrrelser
En række behandlinger er testet hos kvinder med abortus habitualis, hvor der formodes at være forstyrrelser i immun-apparatet.
Forstyrrelser i immunsystemet som årsag til abortus habitualis er desværre ofte en udelukkelses-diagnose, som bruges, når man ikke har kunnet finde anden sikker årsag.
Hvis kvinden har haft abortus habitualis efter en fødsel (sekundær abortus habitualis) eller flere tilfælde af fosterdød inde i livmoderen sent i graviditeten, tyder kontrollerede undersøgelser på, at infusioner med antistof fra bloddonorer (intravenøst immun-globulin) under graviditeten vil øge chancen for fødsel i betydelig grad.
Frem til 2013 vil de fleste kvinder med abortus habitualis efter en fødsel kun kunne tilbydes behandling med intravenøs immunglobulin på Rigshospitalets klinik som led i en ny kontrolleret undersøgelse, hvoraf halvdelen kvinderne efter lodtrækning behandles med et formentligt inaktivt stof.
Det er usikkert om intravenøst immunglobulin har effekt ved tidlige aborter hos kvinder, der ikke tidligere har født. Hos de, som har et stort antal aborter og eventuelt har oplagte forstyrrelser i immunsystemet, tilbyder vi behandling med intravenøs immunglobulin kombineret med binyrebarkhormonet prednison. Hos denne gruppe kvinder. påbegyndes begge behandlinger før indtrådt graviditet.
Nogle kvinder har sene aborter, som følge af at fødslen går i gang alt for tidligt (før 24. uge). Denne type aborter kan formentlig også delvist skyldes et overaktivt immunsystem. Behandling med medikamenter (konfortid, progesteron), som både har vehæmmende og immundæmpende effekt, kan formentligt have gavnlig effekt på denne type aborter.
Til toppen
Unormale størkningsfaktorer
Hvis kvinden har høje koncentrationer af antistoffer i blodet, som øger blodets størkningsevne (lupusantikoagulans eller cardiolipinantistof i høje koncentrationer) tyder kontrollerede undersøgelser fra udlandet på, at blodfortyndende behandling med heparinsprøjter samt børne-magnyltabletter kan øge chancen for fødsel. Ved andre forstyrrelser i blodets størkning eller mangel på påviselige størkningsforstyrrelser er der ikke holdepunkt for, at blodfortyndende behandling mindsker abortrisikoen.
Forhøjelse af det såkaldte homocystein i blodet kan også medføre øget risiko for blodpropper og måske abort, men dette kan forebygges med store doser af folinsyre.
Til toppen
Normale undersøgelser
Hvis alle undersøgelse er normale eller næsten normale, og kvinden kun har få (3) tidlige aborter og ingen problemer med at blive gravid, vil vi på Rigshospitalets Fertilitetsklinik normalt tilbyde parret ”tender loving care” i den kommende graviditet. Denne ”behandling” består af gentagne målinger af graviditetshormonet hCG og progesteron indtil gravditetsuge 6 og derefter tilbud om hyppig ultralydsskanning indtil uge 16. Der rådgives også om sund levevis i graviditeten. Af de patienter, som tilbydes ”tender loving care” vil ca 65% gennemføre førstkommende graviditet.
Til toppen
Hidtil undersøgelse og behandling af par med abortus habitualis
Hvis I oplever abortus habitualis i forsøget på at få jeres ønskebarn, vil I enten kunne blive henvist til den lokale gynækologiske special-afdeling fra jeres praktiserende læge, eller man vil på special-afdelingen tilbyde jer et undersøgelsesprogram efter ind-læggelsen ved den tredje abort. På den gynækologiske specialafdeling vil man som regel gennemføre de basale undersøgelser samt ofte enkelte hormonelle og immunologiske analyser. Hyppigt vil man ikke kunne tilbyde nogen behandling, eller også tilbydes behandlinger med dårligt dokumenteret værdi. Sandsynligheden for, at I får tilbudt nyere og mere komplicerede typer af behandling er lille, da brugen af disse kræver en erfaring, som kun kan opbygges gennem behandling af hundredvis af patienter. En sådan erfaring kan ikke opnås på enkelte lokale gynækologiske afdelinger, da abortus habitualis er en relativt sjælden tilstand.
Udviklingen er derfor i flere lande gået i retning af, at patienter med abortus habitualis henvises til nogle få store klinikker, som kan indsamle undersøgelses- og behandlingsresultater systematisk samt afprøve behandlinger i klinisk kontrollerede forsøg.
Til toppen
Rigshospitalets Abortus Habitualis Enhed (HAB)
På Rigshospitalets Fertilitetsklinik er der en særskilt klinikfunktion for undersøgelse og behandling af par med abortus habitualis. Her varetages undersøgelse, rådgivning og behandling af par fra hele Danmark. Klinikken modtager kvinder før det fyldte 42 år med tre eller flere spontanaborter før 12. graviditetsuge eller to eller flere sene spontanaborter efter 14. graviditetsuge.
Hvis du har abortus habitualis, kan du blive henvist til klinikken gennem din lokale sygehusafdeling eller fertilitetsklinik, fra speciallæge eller fra din egen praktiserende læge.
Camilla
www.foto-paa-laerred.dk
Collager og invitationer
